Smlouva o péči o zdraví - problematické aspekty jejího uzavření a ukončení při poskytování zdravotních služeb

Úvod

Většina lidí chodí občas k lékaři, ale jen málokdo se zamýšlí nad tím, že taková návštěva s sebou přináší také existenci smluvního vztahu.  Ačkoliv zákon 89/2012 Sb., občanský zákoník (dále také jen „OZ“) obsahuje již delší dobu v rámci speciálních smluvních typů také smlouvu o péči o zdraví, která upravuje právní režim poskytování péče o zdraví,  je povědomí o její existenci mezi zdravotnickými pracovníky i pacienty velmi vágní. Rovněž v odborné právnické veřejnosti byla této problematice věnována doposud poměrně omezená pozornost. Standardně je také v rámci tohoto smluvního typu věnován prostor spíše „klasickým“ smluvním povinnostem, než samotnému kontraktačnímu procesu a jeho zvláštnostem. Přesto právě v oblasti smlouvy o péči o zdraví, a zejména v oblasti poskytování zdravotních služeb, vznikají problémy, které bychom u jiných smluvních typů hledali pouze obtížně. Již samotný okamžik vzniku smlouvy nebo vymezení předmětu plnění je v praxi často obestřen nejasnostmi. Také skutečnost, že úhrada odměny je ve valné většině případů zdravotních služeb prováděna z veřejného zdravotního pojištění, vede k tomu, že pacienti nemají představu o rozsahu ujednaného plnění, a ani se o to příliš nezajímají. Je to zvláštní, když si pomyslíme, že předmětem plnění jsou zásahy do nejcennějších statků, které máme - tj. života a zdraví.   Rovněž proces ukončení smlouvy činí v praxi četné problémy a v řadě ohledů je v zásadě nejasné, v jakých situacích k tomu může dojít. Existují ale nějaké zvláštní právní důvody pro odlišné nakládání se smlouvou o péči o zdraví než je tomu u jiných smluvních typů? A v jakém rozsahu jsou použitelná obecná ustanovení OZ o vzniku a zániku závazků?  [2][1]

1. Právní úprava smlouvy o péči o zdraví a poskytování zdravotních služeb

Česká právní úprava smlouvy o péči o zdraví je obsažena v ustanoveních  §§ 2636  - 2651 OZ. Jedná se o zvláštní smluvní typ, který upravuje poskytování péče o zdraví v širokém smyslu, tj. nezahrnuje pouze  poskytování zdravotních služeb, ale vztahuje se obecně na jakékoli léčebné výkony, které směřují  ke zlepšení nebo zachování  zdravotního stavu ošetřovaného. Tato regulace byla inspirována holandskou právní úpravou (7:446 a následující nizozemského občanského zákoníku) a z velké části rovněž úpravou příslušných ustanovení IV. knihy DFCR (Draft Common Frame of Reference, Návrh evropského občanského zákoníku).  OZ zakotvením smlouvy o péči jako zvláštního smluvního typu vyšel vstříc moderním trendům,  které zdůvodňují nutnost zvláštní úpravy osobitostí tohoto vztahu.  Následně tento trend byl potvrzen i německým zákonodárcem, kdy po dlouhých debatách byl novelizován německý občanský zákoník (dále jen „BGB“) a byla doplněna ustanovení § 630a až 630h BGB, která obsahují úpravu smlouvy o ošetřování (Behandlungsvertrag), jako zvláštní variantu smlouvy služební (Dienstvertrag).  [5][4][3]

OZ v rámci stávající koncepce vychází ze smluvního charakteru vztahu při poskytování zdravotní péče a  upravuje práva a povinnosti zúčastněných osob především jako oprávnění a povinnosti ze smlouvy. Z teoretického pohledu je zajímavá systematika zařazení smlouvy o péči v rámci OZ. Smlouva o péči je zařazena mimo smlouvy příkazního typu a vystupuje samostatně i vůči jiným pojmenovaným smlouvám.  Je tedy otázkou, zda  a do jaké míry budou aplikovatelná ustanovení jiných smluvních typů v situaci, kdy ustanovení smlouvy o péči  neobsahují vlastní úpravu  nebo je tato úprava nedostatečná  - typicky může jít  o problematiku zrušení závazku nebo stanovení výše odměny. Současně bývá v zahraničí uváděno, že smlouva o péči může obsahovat jisté prvky smlouvy o dílo a nezbývá než určit, zda je některá ustanovení smlouvy o dílo  možno aplikovat i v rámci smlouvy o péči . Z tohoto pojetí lze vyjít i v rámci naší právní úpravy s tím, že je při aplikaci (byť analogické) ustanovení jiných smluvních typů nutno s velkou pečlivostí zvažovat  účel právní úpravy smlouvy o péči, neboť tento vztah je v řadě aspektů velmi specifický.  [8][7][6]

1.1. Problematika aplikace právní úpravy smlouvy o péči o zdraví

Jak zmiňují téměř všechna odborná pojednání týkající se smlouvy o péči, je problematickým aspektem právní úpravy poskytování péče o zdraví v ČR skutečnost, že úprava OZ není samostatnou právní úpravou, ale v oblasti poskytování zdravotních služeb je modifikována prostřednictvím zákona

č. 372/2011 Sb.  o zdravotních službách  (dále také jen „ZZS“). Ačkoliv je tedy smlouva o péči o zdraví  (a její obsah) v rámci OZ koncipována jako komplexní právní regulace poskytování veškeré péče o zdraví, je základní segment této péče, poskytování zdravotních služeb, upraveno v některých aspektech  odlišně  v zákoně o zdravotních službách. K nejasnostem vede také terminologická nejasnost a skutečnost, že některá ustanovení týkající se z hlediska smyslu právní úpravy pacientů jako pojištěnců, jsou obsažena v ZZS, jehož cílem je regulovat vztah poskytovatelů zdravotních služeb a pacientů obecně.[11][10][9]

1.2. Aplikace spotřebitelských ustanovení na smlouvu o péči o zdraví

V rámci vztahu poskytovatele péče o zdraví a ošetřovaného se jedná o spotřebitelský vztah.[12]

Toto tvrzení platí i pro oblast poskytování zdravotních služeb a po počátečním váhání se k této skutečnosti přiklonila většina odborné veřejnosti, ačkoliv ne vždy je tato skutečnost řádně promítána do právní praxe.  V rámci  transpozice ustanovení čl. 3  Směrnice Evropského parlamentu a Rady 2011/83/EU ze dne 25. října 2011 o právech spotřebitelů (dále jen „směrnice o právech spotřebitelů“)  byl do OZ vložen § 1840, který  výslovně konstatuje, že ustanovení pododdílu o smlouvách uzavíraných distančním způsobem a smlouvách uzavíraných mimo obchodní prostory se nepoužijí na smlouvy, jejichž předmětem je poskytování zdravotní péče. V rámci komentářové literatury je toto vyloučení přijímáno bez toho, aby bylo ve vztahu ke zdravotní péči dále problematizováno. Je ovšem zřejmé, že zrovna v tomto případě je v důsledku terminologických nejasností potřeba dalšího vysvětlení.  Směrnice o právech spotřebitelů v  čl.3 písm. b) je totiž poměrně specifická a směřuje pouze ke zdravotní péči, kterou poskytují zdravotničtí pracovníci, nikoliv však k péči o zdraví v širokém smyslu, jak je chápána OZ.  Pokud tedy půjde o zdravotní péči ve smyslu příslušné směrnice, tj. půjde o zdravotní služby ve smyslu ZZS, pak se neuplatní ustanovení pododdílu o smlouvách uzavíraných distančním způsobem a smlouvách uzavíraných mimo obchodní prostory. V situaci, kdy však bude uzavírána smlouva o péči o zdraví a nepůjde o zdravotní péči ve smyslu ZZS, bude nezbytné aplikovat i příslušná ustanovení o ochraně spotřebitele při uzavírání smluv distančním způsobem a smluv uzavíraných mimo obchodní prostory. Tato skutečnost se pak dotýká všech subjektů, poskytujících péči o zdraví ve smyslu OZ, nikoliv však zdravotní péči – tj. např. léčitelů, masérů, atp.  [16][15][14][13]

Je zřejmé, že výjimka z aplikace rozsáhlých a velmi podrobných ustanovení o smlouvách uzavíraných distančním způsobem a smlouvách uzavíraných mimo obchodní prostory pro případ poskytování zdravotní péče, je zcela racionální s ohledem na specifičnost vztahu lékaře, resp. poskytovatele  a pacienta, zcela legitimní   a opačný přístup by výrazně ovlivnil běžnou praxi při poskytování zdravotní péče.   

2. Problematika uzavření smlouvy

Pro uzavření smlouvy o péči o zdraví není vyžadována žádná zvláštní forma a v praxi je kontraktační proces  velmi neformální. Proto je často obtížné určit okamžik uzavření smlouvy, a přesto je tato skutečnost velmi podstatná z  hlediska  stanovení rozsahu práv a povinností poskytovatele péče o zdraví i samotného ošetřovaného. Je to právě smlouva, která zvýrazňuje pozici poskytovatele jako ochránce zájmů druhé strany a její porušení s sebou nese přísnější režim odpovědnosti.   [18][17]

Jaké odlišnosti lze tedy očekávat při uzavírání smlouvy o péči o zdraví oproti jiným smlouvám?  

2.1. Proces uzavírání smlouvy  

Pro uzavření smlouvy o péči o zdraví platí v obecné rovině běžná pravidla pro uzavírání smluv – tj. musí existovat návrh na uzavření smlouvy a jeho akceptace (§§ 1735- 1745 OZ). Při smluvní úpravě výkonu činností nespadajících pod režim zvláštních zákonů (zejména ZZS) se kontraktační proces řídí pravidly stanovenými v OZ. V případě smlouvy uzavírané mezi poskytovatelem zdravotních služeb a pacientem v režimu ZZS se kontraktační proces řídí rovněž ustanoveními OZ, ale současně je nutno respektovat určitá specifika, která jsou dána jednak zvláštními právními předpisy a dále zvláštní povahou tohoto vztahu.  

2.2. Forma uzavření smlouvy  

Pro uzavření smlouvy o péči o zdraví není vyžadována žádná zvláštní forma a může tedy být uzavřena jak písemně, tak ústně či konkludentně.  Ačkoliv se jedná o smlouvu, která se týká ochrany nejdůležitějších statků – zdraví a života – je  písemná forma spíše výjimkou. Nejčastěji tak bude v praxi smlouva uzavírána konkludentně. Podle ustanovení § 546 OZ lze právně jednat konáním nebo opomenutím s tím, že se tak může stát výslovně nebo jiným způsobem nevzbuzujícím pochybnost o tom, co jednající osoba chtěla projevit. Nikdo nepochybuje o tom, že současná právní úprava kontraktačního procesu umožňuje, aby jak návrh na uzavření smlouvy, tak jeho následné přijetí, byly učiněny jinak než slovy (nevýslovně čili konkludentně). Problematickým aspektem může být skutečnost, že návrh i akceptace musí být shodného obsahu a musí  z nich být bezpochyby seznatelná vůle stran smlouvu určitého obsahu uzavřít. Je ovšem otázkou, zda takto stanovený požadavek, týkající se bezpochyby seznatelné vůle, je skutečně udržitelný.   Jak je totiž zřejmé,  hlavním cílem pacientů je vyřešit určitý zdravotní problém, nikoliv uzavřít smlouvu. O tom, že je ve skutečnosti uzavírána smlouva, a s jakým obsahem, většina pacientů ani neví.  Primárním smyslem jednání dotčených subjektů v daném případě  není projevení vůle právně jednat (uzavřít smlouvu), ale na tuto vůli lze pouze  z konkrétního jednání usuzovat. Je ovšem zřejmé, že oba jednající subjekty jsou si v hrubých rysech vědomy, čeho chtějí dosáhnout a že jim z toho plynou určité povinnosti – tj.  pacient očekává, že mu bude poskytnuta zdravotní péče na určité úrovni a lékař (poskytovatel) očekává, že za poskytnutou zdravotní péči obdrží určitou úhradu. Tato skutečnost pak plně dostačuje k uzavření smlouvy.  Co se týká následků takového právního jednání, je nutné vycházet z ustanovení § 545 OZ a v oblastech, kde chybí jasně vyjádřená vůle stran, se uplatní zákonná úprava. Primárně  tedy půjde o aplikaci nevyloučených dispozitivních pravidel zákonné úpravy smlouvy o péči o zdraví a dále o pravidla vyplývající z kogentní právní úpravy .  Tímto způsobem je možno stanovit obsah smlouvy, aniž by vůle smluvních stran směřovala k jeho konkrétnímu vymezení.   [25][24][23][22][21][20][19]

2.2.1. Vnitřní řád jako součást smluvních ujednání?  

Zajímavým impulsem ve vztahu k diskusím o  obsahu smluvního závazku poskytovatele a možnosti jeho ukončení přineslo rozhodnutí Nejvyššího správního soudu ČR (dále jen „NSS“) ze dne 3. 6. 2024 č. j. 5 As 155/2023–37, které se zabývalo možností ukončit péči o pacienta v ambulantním zařízení v důsledku porušování povinností stanovených vnitřním řádem poskytovatele zdravotních služeb. NSS v rámci svého rozhodnutí připustil, že i ambulantní zařízení mohou mít vnitřní řád a při jednání pacienta v rozporu s tímto řádem, mohou ukončit péči o takového pacienta. NSS se tak odchýlil od doposud převládajícího názoru, že vnitřní řád  mohou přijímat pouze zdravotnická zařízení lůžkové nebo jednodenní péče, která mají dokonce povinnost takový vnitřní řád mít. NSS naopak vyšel ze zásady legální licence a konstatoval, že i ambulantní poskytovatelé zdravotních služeb mohou mít vnitřní řád. Podle ustanovení § 46 odst. 1 písm. a) pak má poskytovatel povinnost s ním pacienta seznámit. Pro ambulantní sféru tedy lze dovodit, že pokud si poskytovatel zdravotních služeb vnitřní řád vytvoří, musí s ním být pacient v rámci kontraktačního procesu seznámen, aby měl možnost případně si zvolit jiného poskytovatele. Vnitřní řád lze v tomto případě chápat jako obdobu  všeobecných obchodních podmínek a je nezbytné, aby pacient byl s vnitřním řádem nejen seznámen, ale také ho akceptoval. Tím se vnitřní řád stává součástí smluvních ujednání a při jeho porušení z toho lze vyvozovat patřičné důsledky. V rámci této koncepce, ale lze zmínit určitou paradoxní situaci, která může nastat v rámci poskytování zdravotních služeb hrazených z veřejného zdravotního pojištění – je totiž možné, že pacient vysloví nesouhlas s určitým ujednáním vnitřního řádu, ale na straně poskytovatele zdravotních služeb bude nadále existovat kontraktační povinnost.   Současně je nutno podotknout, že by tato situace měla být spíše výjimečná, neboť vnitřní řád nesmí být nadmíru omezující a ukládat povinnosti, které do vnitřního řádu nepatří; podle § 46 odst. 1 ZZS totiž vnitřní řád nesmí zasahovat do práv pacienta nad míru, která je nezbytně nutná pro řádný chod zdravotnického zařízení a respektování práv ostatních pacientů.  [30][29][28][27][26]

2.3. Okamžik uzavření smlouvy  

Jak bylo uvedeno shora, dochází k uzavření smlouvy konkludentně. S ohledem na možné odlišné právní hodnocení rozsahu práv a povinností subjektů, které spolu již uzavřely smlouvu oproti těm, které potenciálně směřují k uzavření smlouvy, je nezbytné stanovit okamžik vlastního uzavření smlouvy.  V praxi tak často vzniká otázka, které jednání vedlo k akceptaci nabídky, a tedy uzavření smlouvy.  V literatuře lze nalézt v zásadě dva hlavní názory ohledně okamžiku uzavření smlouvy. První vychází z toho, že smlouva je uzavřena okamžikem sjednání termínu návštěvy (ošetření); druhý pak posunuje okamžik uzavření dále  - a to až ke skutečné návštěvě ordinace, tj. ošetření. V poslední době také s narůstajícím trendem poskytování telemedicínských služeb nelze ponechat stranou možnost uzavřít smlouvu o péči prostřednictvím užití prostředků komunikace na dálku, která vymezení okamžiku uzavření smlouvy ještě dále komplikuje.    [32][31]

2.3.1. Uzavření smlouvy návštěvou ordinace a provedením ošetření

Jako nejtypičtější okamžik uzavření smlouvy bývá v zahraniční literatuře i judikatuře uváděna návštěva ordinace a s tím spojené ošetření pacienta. Tento přístup lze shodně nalézt jak v německé, rakouské, tak  holandské právní praxi.  Ačkoliv tento přístup představuje pravděpodobně nejracionálnější (a nejpraktičtější) řešení, nelze hovořit o univerzálním řešení. V určitých případech může být smlouva uzavírána mezi odlišnými subjekty  než je poskytovatel a ošetřovaný (pacient) a tedy k návštěvě ordinace ani nedojde nebo může  dojít k uzavření smlouvy již před vlastní návštěvou ordinace a to sjednáním termínu návštěvy s lékařem nebo jinými zaměstnanci poskytovatele (k tomu viz níže).  [35][34][33]

V mnoha případech dojde k uzavření smlouvy skutečně až při návštěvě ordinace, neboť podstatnou součástí kontraktačního procesu je také identifikace smluvních stran. Zatímco na straně poskytovatele zdravotních služeb nebude činit identifikace větších obtíží, u pacienta to může být obtížnější. Z tohoto důvodu ZZS v ustanovení § 41 odst. 3 obsahuje povinnost pacienta prokázat svou totožnost občanským průkazem a v případě, že se tak nestane, má právo odmítnout poskytnout zdravotní služby. Tuto skutečnost je možno použít nejen k odmítnutí poskytnutí zdravotních služeb, ale rovněž k odmítnutí uzavření smlouvy o péči. Před započetím  poskytování zdravotních služeb je často poskytovateli zdravotní péče vyžadován také průkaz pojištěnce. Ačkoliv tento průkaz nenaplňuje již shora uvedené identifikační účely (byť může), je jeho případné předložení rovněž důležité nejen pro vlastní uzavření smlouvy o péči, ale také pro vymezení jejího obsahu.  [42][41][40][39][38][37][36]

Dále čtěte zde.