Do Not Resuscitate v souvislosti s nálezem Ústavního soudu
Nález Ústavního soudu sp zn. I. ÚS 1594/22 ze dne 31. 7. 2023 (dále jen „Nález“), nazvaný Právo na život ve světle pokynu neoživovat pacienta (Do Not Resuscitate) se pro předmětnou problematiku stal naprosto klíčovým.
Předně Ústavní soud v Nálezu konstatoval, že svéprávný a vnímající člověk se může rozhodnout odmítnout lékařský zákrok, i když odmítnutí povede k jeho smrti. Zdravotníci jsou povinni rozhodnutí pacienta respektovat. K tomu dodáváme, že samozřejmě by zdravotníci měli o následku smrti pacienta informovat a není na škodu se ho pokusit argumenty přesvědčit.
Podstatné pro materii řešenou v předloženém článku je však situace, kdy se nemůže pacient vyjádřit, neboť mu selhaly základní životní funkce. Ústavní soud v Nálezu konstatoval, že zdravotníci musí respektovat dříve vyslovený pokyn pacienta „Do Not Resuscitate“ – učiněný pomocí institutu dříve vysloveného přání – a neoživovat ho. Domníváme se však, že i tak je nutné takové přání pacienta průběžně přezkoumávat, aby bylo postaveno na jisto, že podmínky, za jakých bylo přání nebýt oživován vysloveno, trvají. Pacient mohl totiž toto přání vyjádřit např. tváří v tvář předpokládanému konci života pro nemoc, která nakonec byla vyléčena. Máme tedy za to, že ve chvíli potřeby resuscitace musí být toto selhání životních funkcí v příčinné souvislosti s důvody, pro něž bylo přání nebýt oživován vysloveno.[1]
Ústavní soud v Nálezu dodává, že valná většina pacientů nevysloví přání nebýt oživován i ve chvílích, kdy je – s ohledem na neodvratně hrozící smrt – pravděpodobnost provedení kardiopulmonální resuscitace (KPR) téměř jistá. Ústavní soud poukazuje na fenomén, že lidé nejsou schopni dostatečně a včas mluvit o blížící se smrti.
Náš alternativní názor vychází z toho, že předpokládáme určitou (ať už vetší či menší) vůli každého živočišného druhu na světě po životě – tato vůle je znatelná jak volně – např. při souboji dvou vojáků na život a na smrt, ale i biologicky – např. když tělo diabetika při těžké hypoglykemii přesměruje glukózu do mozku, byť „vypne“ pohybové ústrojí. Domníváme se, že lidé o blížící se smrti nechtějí mluvit ne proto, že už chtějí zemřít, ale právě proto, že chtějí žít. Setkali jsme však s názorem lékaře, že lidé v terminálním stádiu nemoci o smrti nemluví, protože už chtějí mít klid (myšleno zemřít), ale nelze přeci vyloučit opak, tedy že chtějí žít. To, že jim současná medicína nabízí jen první možnost neznamená, že ji chtějí.
Ústavní soud v Nálezu zaujal jednoznačný názor, že pokud lékaři považují KPR za marnou, neúčelnou či nepřiměřenou, nemají povinnost ji provést a druhým dechem dodal: Kdo má jakožto finální arbitr hodnotit nepřiměřenost KPR? Byť lze z dalšího textu Nálezu odpověď vyvodit, Ústavní soud na tuto otázku (teď už víme, že řečnickou) neodpověděl.
„V klinické praxi se často vyskytují případy, kdy je KPR poskytována neodkladně a bez souhlasu pacienta, neboť není možné potřebu resuscitace předvídat (kupříkladu v krizové situaci autonehody). V takových případech o přiměřenosti provedení resuscitace rozhodují ošetřující lékaři z medicínského hlediska "na místě" a správnost jejich postupu může být přezkoumávána ex post dalšími odborníky, nebo i soudem. V kontextu péče v závěru života člověka [případně paliativní péče ve smyslu § 5 odst. 2 písm. h) zákona o zdravotních službách, jejímž účelem je zmírnění utrpení a zachování kvality života pacienta, který trpí nevyléčitelnou nemocí] je situace rozhodování o neprovedení KPR výrazně odlišná, neboť zde lze předpokládat, že potenciální selhání organismu člověka v blízké budoucnosti může nastat. Jelikož příslušná zákonná úprava bližší návod o rozhodování na konci života neposkytuje, je třeba znovu vycházet z obecných lidskoprávních požadavků a odborných doporučení.“ (Nález)
Odborná doporučení vydává např. Česká lékařská komora (ČLK), přičemž z Nálezu vyplývá, že Ústavní soud považuje ČLK za velmi vysokou autoritu v oblasti problematiky rozhodování na konci života, pročež ji požádal o vyjádření se k dané problematice. ČLK se vyjádřila následovně: „…v takových případech se postupuje podle Doporučení ČLK č. 1/2010. Rozhodování o pokynu DNR je medicínské rozhodnutí o péči, která je a která již nemá být indikována. Osoby blízké pacientovi jsou o postupu podrobně informovány, neurčil-li pacient něco jiného. Nelze připustit, aby byla poskytována marná a neúčelná péče, která by krátkodobě prodloužila utrpení pacienta pouze na přání jemu blízkých osob; je-li další indikovaný postup z medicínského hlediska jednoznačný, nemohou o postupu rozhodovat rodinní příslušníci. …“
Doporučení představenstva ČLK č. 1/2010 k postupu při rozhodování o změně léčby intenzivní na léčbu paliativní u pacientů v terminálním stavu, kteří nejsou schopni vyjádřit svou vůli, cituji: „… Jakýkoliv léčebný postup, při němž není odůvodněný předpoklad jeho příznivého účinku na zdravotní stav pacienta nebo pro záchranu života a kde rizika komplikací, bolesti, diskomfortu a strádání převažují nad reálným klinickým přínosem zvoleného postupu, je nutno považovat za léčbu, která není „ku prospěchu a v nejlepším zájmu pacienta“ a lze ji označit jako tzv. marnou a neúčelnou léčbu. Dosažení dočasné korekce hodnoty některé z fyziologických funkcí či jejich dílčích parametrů bez ovlivnění celkového průběhu onemocnění a možnosti záchrany života nemůže být při zvažování poměru přínosu a rizika považováno za příznivý účinek zvoleného léčebného postupu. Léčba, která se jeví jako marná a neúčelná, nemá být indikována a prováděna. … Zahájení nebo pokračování jakéhokoliv léčebného postupu, který není odborně odůvodněný, kde neexistuje racionální předpoklad jeho příznivého účinku na celkový průběh onemocnění a kde rizika komplikací, strádání, útrap a bolesti převažují nad reálným klinickým přínosem zvoleného postupu, je v rozporu s etickými principy medicíny a Chartou práv umírajících. Neexistuje povinnost zahajovat marnou a neúčelnou léčbu nebo v ní pokračovat, pokud je probíhající léčba odůvodněně za takovou označena. …“
ČLK dne 30. 8. 2023 reagovala na Nález Ústavního soudu formou „Doporučení k postupu při rozhodování o ukončení intenzivní péče a přechod na péči paliativní s ohledem na nález Ústavního soudu“ (ke stažení zde), cituji: „Z nálezu Ústavního soudu ze dne 31.7.2023 sp. zn. I. ÚS 1594/22 vyplývá při rozhodování o přechodu na paliativní péči včetně neprovedení KPR tento doporučený postup: 1. Zásadní stanovisko: rozhodují lékaři, nikoli pacient nebo příbuzní. Pacienta a s jeho souhlasem blízké osoby však nelze neinformovat a nejednat s nimi. … 4. Po zjištění stanoviska týmu ošetřujících zdravotníků, pacienta a jeho blízkých rozhodne o eventuálním přechodu z péče intenzivní na péči paliativní vedoucí lékař (přednosta kliniky, primář oddělení), případně ošetřující lékař, kterého tím vedoucí lékař pověří. Rozhodnutí se může týkat i neprovádění KPR. 5. Rozhodnutí výstižně odůvodní ve zdravotnické dokumentaci pacienta. Může být s ohledem na vývoj zdravotního stavu pacienta kdykoli změněno. Poznámka: Blíže viz Doporučení ČLK č. 1/2010 o které se nález Ústavního soudu rovněž opírá. Nad rámec tohoto doporučení se však daný postup týká i situace, kdy pacient je ve stavu, kdy s ním lze komunikovat a lze zjistit jeho stanovisko.“
Dovolujeme si provést dílčí shrnutí. Ústavní soud si je vědom, že ohledně pokynu Do Not Resuscitate, tj. pokynu neprovádět KPR absentuje bližší právní úprava, proto se mimo jiné obrátil na ČLK, aby se vyjádřila. Podle ČLK je rozhodnutí o DNR medicínské rozhodnutí o péči (tj. oživování je zdravotní péče), která již nemá být indikována pro marnost a neúčelnost – má být zamezeno prodlužování utrpení pacienta. Jakkoliv má být rodina pacienta informována, z Doporučení ČLK č. 1/2010 a z navazujícího Doporučení ČLK ze dne 30. 8. 2023 vyplývá, že o neoživování pacienta zásadně rozhodují lékaři, nikoliv sám pacient či jeho rodina. Podle ČLK tedy rozhodují lékaři, zda rizika komplikací, strádání, útrap a bolesti spojené s pokusem o oživení pacienta převažují nad reálným klinickým přínosem zvoleného postupu a pokud tyto rizika převažují, nemá být pokus o oživení pacienta proveden.
Stanovisko ČLK k problematice Do Not Resuscitate – silně se opírající o Doporučení ČLK č. 1/2010 (z tohoto doporučení vychází a činí závěry nemalé množství odborných prací na téma DNR) – bylo Ústavním soudem bez větší polemiky přijato a zakomponováno do Nálezu. Následně (měsíc po vynesení Nálezu) se naopak ČLK opřela o Nález, který však v mnohém právě vychází z vlastního doporučení ČLK starého 14 let, se zvláštním důrazem na to, že o neoživování pacienta rozhodují lékaři, a nikoliv pacient či jeho rodina.
Pro ilustraci uvádíme Rozsudek Krajského soudu v Ostravě č.j. 25 Af 21/2022–58 ze dne 6. 12. 2023. V daném případě se řešilo to, že daňový řád sice umožňuje posečkání úhrady daně, ale Generální finanční ředitelství metodickým pokynem stanovilo, že úhradu jednoho specifického druhu daně (a o tom budeme psát zase v jiném článku) posečkat nelze. Krajský soud v Ostravě uzavřel: „Metodický pokyn není obecně závazným normativním právním aktem, ale byl vydán jako interní normativní akt … § 156 DŘ taxativně nevymezuje, jaké konkrétní daně mohou či nemohou být posečkány, nelze připustit, aby tak v tomto ohledu činil správce daně …“
Nyní je na místě krátké zamyšlení. V České republice je v rozporu s právem, aby finanční úřad metodickým pokynem (který není závazným právním aktem) rozhodl, že úhradu některého druhu daně nelze posečkat, neboť soud vyložil, že to daňový řád neumožňuje. Na straně druhé není problematika neprodloužení života resuscitací (byť ten či onen usoudí jeho neperspektivnost) upravena žádným právním předpisem a Ústavní soud aproboval postup na základě stavovského doporučujícího postupu starého 14 let. Byl pak Doporučení ČLK č. 1/2010 tímto přiznán nadzákonný charakter?
Česká republika je svébytná svrchovaná země, řadící se (někdy zdárně, jindy neúspěšně) mezi moderní demokracie západního typu, kde je hodnota lidského života jednou z nejvyšších hodnot chráněných vnitrostátními, evropskými a mezinárodními právními předpisy. S tímto vědomím se snaží vědci a lékaři po celém světě neustále hledat způsoby, jak léčit prozatím neléčitelné nemoci a jak prodlužovat délku lidského života – genové terapie, léčba kmenovými buňkami, regenerativní medicína, kryonika apod.
Kryonika je technologie (a placená služba), kdy je mrtvé tělo zmrazeno tekutým dusíkem (fyzický rozklad těla se zastaví) a v tomto stavu bude uchováno až do doby, než budoucí vědecký pokrok umožní rozmrazení, oživení a vyléčení příčiny úmrtí. Dnes tyto osoby považujeme za mrtvé, ale v budoucnu tomu tak být nemusí.
Co když způsobu, jakým nazírají někteří zdravotníci nebo lékaři na otázky života (šance nebo utrpení?) a smrti (její oddálení nebo úleva pro pacienta?) není nastaveno zrcadlo?
Přednosta ústavu etiky a humanitních studií 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy Mgr. et Mgr. Marek Vácha, Ph.D., se na vyžádání Ústavního soudu vyjádřil nsáledovně: „Byla-li by zavedena a vyžadována povinnost lékařů informovat pacienty a jejich příbuzné nejen o tom, jaký postup je navrhován, nýbrž i o tom, co vše se nestane (např. KPR) a proč, systém zkolabuje. Existují pracoviště, na kterých se rozhodnutí o DNR činí v konsensu týmu lékařů různých specializací. Podle něj v současné době v České republice převážně nejsou lékaři, kteří by byli během medicínských studií kvalitně a v žádoucím rozsahu připravováni na komunikaci s příbuznými pacienta.“
Byl-li tedy jako součást Nálezu Ústavního soudu identifikován názor, že je nedostatek lékařů kvalitně připravených na komunikaci s příbuznými pacienta, pak je potřeba tento nedostatek začít odstraňovat, což však není otázka právní. Byla vyjádřena obava, že kdyby lékaři měli povinnost informovat pacienty a příbuzné podrobně o tom, že nebude prováděno oživování včetně odůvodnění, mohl by systém zkolabovat. Taková obava může být oprávněná – to my zkrátka nevíme.
Otázka je, zda by nemělo být esenciálním ius naturale – když žijeme v moderním demokratické státě západního typu – pacienta, resp. jeho příbuzných vědět, že se lékaři rozhodli (a jak ČLK konstatovala – oni se mohou rozhodnout bez participace pacienta nebo jeho rodina) k pokynu Do Not Resuscitate? Na druhé straně jsme se setkali s názorem lékaře, že ne vždy je etické s pacientem nebo jeho rodinou mluvit na téma smrti a o plánovaném pokynu Do Not Resuscitate. Je ale možné, jak naznačil shora doktor Vácha, že to lékaři zkrátka neumí, protože je to nikdo nenaučil.
Ústavní soud v Nálezu upozornil, že identifikace nejlepšího zájmu pacienta, důstojnosti dožití, či potenciální kvality života nutně zahrnuje hodnotové soudy a každý pacient je jiný a pro někoho může být prodloužení života o pár hodin zásadní. Ústavní soud vyvodil, že je nemožné učinit závěr o nejlepším zájmu pacienta bez odvolávání se na obecnější představy o tom, co je kvalitní život hodný žití.
Na tomto místě považujeme za vhodné upozornit např. na kauzu, která se odehrála během pandemie Covid-19 ve Velké Británii, kdy byly zjištěny případy hromadných záznamů „Do Not Resuscitate“ do zdravotní dokumentace pacientů pouze na základě jejich věku nebo poruch učení bez toho, aby o tom pacienti nebo jejich rodiny věděli.[2]
Ústavní soud Nález uzavřel následujícími závěry:
- Při rozhodování o provedení kardiopulmonální resuscitace na sklonku života je obecně třeba vyvažovat právo na život a na ochranu zdraví na straně jedné a právo jednotlivců na důstojné přirozené dožití na straně druhé. Z práva na život a ochranu zdraví v každém případě nevyplývá bezpodmínečná povinnost lékařů provést kardiopulmonální resuscitaci bez ohledu na stav konkrétního pacienta, byť by mohla o určitou dobu oddálit okamžik fyzické smrti.
- Přestože lékaři obecně nemají bezpodmínečnou povinnost provést kardiopulmonální resuscitaci, kterou považují za medicínsky neindikovanou, jednostranné vydání pokynu „Do Not Resuscitate“ ze strany lékařů bez informování či jakéhokoliv zapojení pacienta (či za určitých okolností jeho blízkých) do rozhodovacího procesu, může být v rozporu s jeho (případně jejich) participačním právem, a tedy i s právem pacienta (případně jeho blízkých) na nedotknutelnost osoby a respektování rodinného a soukromého života podle čl. 7 odst. 1 Listiny a čl. 8 Úmluvy.
- Neprodloužení umírání na sklonku života dlouhodobě nemocného pacienta – ať už o několik minut či několik měsíců – nelze slučovat s přímým usmrcením.
Závěr
Třebaže jsme upozornili, že problematika Do Not Resuscitate není přímo upravena žádným právním předpisem, rozhodli jsme se neotvírat klasickou právní argumentaci a analýzu, ačkoliv bylo poukázáno na vyplývající dilema. Vydání pokynu Do Not Resuscitate je velmi náročné pro všechny zúčastněné strany – pacienty, rodiny pacientů, lékaře a dost možná i rodiny lékařů.
Způsob, jakým my lidé nahlížíme na problematiku rozhodnutí na konci lidského života, by měl být pravidelně revidován v souvislosti s vědeckými pokroky, a to interdisciplinární a internacionální kritickou diskusí (právníci, lékaři, odborníci na etiku a jiní), čímž se zamezí tolik škodlivé profesní slepotě (tunelové vidění). Každý může mít na danou problematiku takový či jiný názor, většinový či menšinový. Podstatný není ani tak alternativní pohled, který jsme nabídli – je to je jeden z mnoha možných pohledů – podstatné je, aby byla o předmětné problematice vyvolána diskuse.
„Proměny světa a tep lidských srdcí. A v každém zlomku tohoto času umírá člověk, nebo se rodí. A vždycky je mu někdo na blízku.“
Oba autoři článku jsou státní zaměstnanci Finanční správy ČR. Shora uvedený text je vyjádřením soukromého názoru autorů, který se nemusí shodovat s právním názorem Finanční správy ČR, a tedy nemůže založit (nebo změnit) případnou správní praxi v dané oblasti.
Ustanovení § 36 odst. 1 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon o zdravotních službách“): „Pacient může pro případ, kdy by se dostal do takového zdravotního stavu, ve kterém nebude schopen vyslovit souhlas nebo nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb a způsobem jejich poskytnutí, tento souhlas nebo nesouhlas předem vyslovit (dále jen „dříve vyslovené přání“).“ – dále odstavce 2 až 6 stanovují konkrétní podrobnosti.[1]
Coronavirus: Unlawful do not resuscitate orders imposed on people with learning disabilities. Online. Dostupné z: https://www.independent.co.uk/news/health/coronavirus-do-not-resuscitate-dnr-learning-disabilities-turning-point-a9561201.html. [cit. 2024-08-11].[2]
Diskuze k článku ()