Eutanázie a asistované sebeusmrcení – historie, obecná východiska a úvahy nad návrhem zákona o paliativní péči, rozhodování na konci života a eutanázii. - Část I.

První oddíl se zabývá změnou paradigmatu v medicíně a přístupu k umírání ve 20. století. Druhý oddíl poskytuje analýzu historického vývoje eutanázie a asistovaného sebeusmrcení, včetně jejich právní regulace v některých zemích. Třetí oddíl shrnuje otázky, které jsou de lege ferenda klíčové pro nastavení dostatečné úpravy. Čtvrtý oddíl zkoumá otázky spojené s právem na důstojnou smrt, právem na sebeurčení, právem na respektování lidské důstojnosti a dalších osobnostních práv. Text dále pojednává o ústavněprávním rámci, rozhodovací praxi Evropského soudu pro lidská práva, kde otázky autonomie a osobnostních práv hrají klíčovou roli, a přidává i komparaci některých rozhodnutí ústavních soudů v Německu, Rakousku a Itálii. Konečně se zabývá i otázkou možného zneužití asistované smrti.   

Tato první část předchází druhé, která se bude podrobně věnovat českému návrhu zákona o paliativní péči, rozhodnutí na konci života a eutanázii z roku 2020. Zabývá se také kritickými otázkami, včetně analýzy toho, s jakými problémy se expertní skupina zabývala při zpracovávání návrhu tohoto zákona. 

Úvod  

Tento článek se zabývá tématem asistované smrti a rozhodováním na konci života, tedy eticky a právně spornými otázkami jako je aktivní vyžádaná eutanazie, asistované sebeusmrcení (či jiným termínem asistovaná sebevražda), a dalšími rozhodovacími procesy v závěru života, kdy se rozhoduje o ukončení nebo nezahájení život udržující péče nebo užití hluboké paliativní sedace.  

Cílem článku je analyzovat de lege ferenda možnosti zákona o eutanázii a asistovaném sebeusmrcení. Vzhledem k jeho rozsahu je rozdělen na dvě relativně samostatné části – první se zabývá obecnými předpoklady, druhá se zabývá situací v České republice, zejména diskuzí nad navrhovaným zákonem o paliativní péči, rozhodování na konci života a eutanázii z roku 2020.  

Tato první část je obecnější. Nejprve se zabývá celkovým pohledem na rozhodování v závěru života a asistované smrti[1], včetně historických souvislostí. Na nich se snaží článek osvětlit důvody pro možné změny, včetně oblasti rozhodování v závěru života. Poukazuje na vývoj medicíny, moderní lékařské etiky a medicínského práva.  

První část se zaměřuje na právní a etické problémy související s nastavením právní úpravy. Článek tedy primárně neřeší otázku morální přípustnosti eutanázie, či společenské a kulturní připravenosti na přijetí asistované smrti (eutanázie či asistovaného sebeusmrcení) nebo připravenosti profesní. Řeší primárně právně-etické otázky (jak dále budeme nazývat otázky, které jsou spojeny s právní úpravou asistované smrti) a dotýkají se zákonné úpravy oblastí asistované smrti.  

V druhé části bude analyzován návrh zákona o paliativní péči, rozhodování na konci života a eutanázii z roku 2020, jeho cíle, smysl a účel. Zabývá se také kritickými otázkami, včetně analýzy toho, jakými problémy se expertní skupina zabývala při zpracovávání návrhu tohoto zákona. Ačkoliv je v současné době zřejmé, že znění návrhu zákona bude pozměněno a (zejména) z politických důvodů bude rozdělen na dvě obsahové části (na jedné straně eutanázie a asistované sebeusmrcení, na druhé rozhodovací procesy v závěru života a právo na paliativní péči), v druhé části článku předestřeme, proč je podstatné, aby i v oblasti rozhodovacích procesů na konci života došlo k zásadním legislativním změnám, neboť stávající právní úprava není dostatečná. Dále se budeme zabývat připomínkami k návrhu zákona (zejména stanoviskem vlády k tomuto zákonu), včetně vyhodnocení toho, které z nich jsou relevantní a které nikoliv. To může být podstatné, protože se dá předpokládat, že nový zákon o asistované smrti bude vycházet z podobných podmínek, jaké byly nastaveny v návrhu z roku 2020. To bude ovšem obsahem druhé části článku.   

Tato první část článku je rozdělena na pět oddílů. V prvním oddíle se zaměřujeme na historickou proměnu právního a etického diskurzu v oblasti rozhodování v závěru života a důvody k tomu, proč tato proměna přinesla zásadně nové etické otázky, které dosud nebyly v medicíně řešeny. V druhém oddíle analyzujeme krátce historický vývoj eutanázie a asistovaného sebeusmrcení v některých státech a poukazujeme, jak ovlivnil současné diskuze o těchto tématech. Ve třetím oddíle se zaměřujeme na otázky de lege ferenda, tj. právně-etické otázky, které mají zásadní charakter pro utváření jakéhokoliv nového zákona v této oblasti. Ve čtvrtém oddíle se podrobně zabýváme ústavněprávním rámcem a lidskoprávními problémy spojenými s eutanázií a asistovaným sebeusmrcením, včetně rozhodovací praxe Evropského soudu pro lidská práva. Také poukazujeme na evolutivní vývoj v některých evropských zemích v posledních letech. V pátém oddíle se článek zabývá i otázkou možného zneužití asistované smrti. Poukazuje ale také na problémy, které mohou vzniknout v souvislosti s jinými rozhodovacími procesy na konci života.  

1. Změna diskurzu v medicíně, nový přístup k umírání

Moderní medicína se neustále vyvíjí a tento technologický posun vyvolává řadu nových otázek. Jedním z klíčových témat, se kterým se musí vypořádat, je proměna vnímání smrti a umírání.  

Nejpozději v polovině 20. století došlo „k posunu ve způsobech, jakými lidské bytosti nejčastěji umírají. Tato změna … zahrnuje odklon od smrti způsobené parazitárními a infekčními chorobami (všudypřítomné mezi lidmi ve všech částech zeměkoule přibližně před rokem 1850) ke smrti v pozdějším věku na onkologická onemocnění – zejména rakovinu a srdce. Tato onemocnění tvoří dohromady téměř dvě třetiny úmrtí ve vyspělých zemích. To znamená dramaticky prodlouženou délku života a také úmrtí na nemoci s charakteristicky prodlouženými stádii terminálního umírání.“[2] Již dříve se umírání přesunulo do klinik a nemocnic, medicína se specializovala a zrodila se z ní věda.[3]  

Přesun umírání do nemocnic přinesl i další nové společenské nahlížení na smrt. Jak konstatuje historik Philippe Aries, do začátku 20. století „smrt člověka … hluboce proměňovala prostor a čas společenské skupiny a mohla zasáhnout i celé společenství, například vesnici … všichni umírali před zraky veřejnosti … smrt každého člověka byla veřejnou událostí, vzrušila a rozrušila celou společnost: smrt jednotlivce zasáhla i ji a i její rána se musela zahojit. … Úmrtí bylo odjakživa společenskou a veřejnou událostí.“[4] Ve 20. století je ovšem postupně smrt vyhnána do „ilegality“, ani příbuzní již nejsou ti, kdo jsou s umírajícími při jeho smrti, nad umíráním převzali dozor lékaři a zdravotníci v nemocnicích. Zatímco umírání v nemocnicích začalo zcela nenápadně ve 30.-40. letech, v 50. letech už bylo běžné.  

Do otázek na konci života se stále více začal promítat i rozvoj medicíny jako vědy[5],  medicínských technologií, medicínských technik a farmaceutik – stále kvalitnější chirurgické zákroky, přístrojová podpora, která dokáže udržet při biologickém životě i člověka, který je již v perzistentně vegetativním stavu – to vše souvisí s dobou objevené moderní „vítězné“ medicíny. Pacienti a zejména jejich příbuzní z těchto důvodů smrt obtížněji akceptují – s neobvyklým prodloužením života se smrt a umírání stává stále překvapivější a neočekávanější. Také lékaři umírání obtížně přijímají.   

Pro hlavní proud medicíny, její kurativní model, je smrt medicínskou prohrou. Proti nemoci je nutné bojovat, je nepřítelem, proti němuž je nutné tělo pacienta opevnit a bránit.[6]  Rodí se vědecký přístup medicíny zaměřený na nemoc, tělesnou stránku člověka, jeho biologický život, nikoliv na člověka samotného.[7] Součástí tohoto vědeckého přístupu není zkoumání smrti. „S výjimkou soudního lékařství byla smrt z lékařské vědy vyloučena, vědci ji považovali za dočasný neúspěch vědy a samu o sobě ji nezkoumali – odložili ji stranou jako filozofické, a tedy nevědecké téma.“[8]  

Vítězná medicína nedokáže odstranit smrt, proto ji nezkoumá; dokáže však prodlužovat dobu umírání. A vzhledem k tomu, že jsou lékaři stále vedeni maximou pomáhat pacientovi, chránit jeho život a prodlužovat jej, kdykoliv je to možné[9], často tak činí i v případě, kdy léčba přestává mít smysl a účel.  Když tedy Patricia Brophy, manželka pacienta, který upadl do perzistentně vegetativního kómatu, navrhovala u svého manžela upuštění od život udržující přístrojové podpory (odpojení od umělé ventilace), bylo její přání zpočátku vnímáno lékaři a zdravotnickým týmem jako nehumánní.[10]  

Pro mnoho bioetiků bylo ovšem setrvávání na léčbě, i když je shledána jako neúčelná (futilní), morálně nepřijatelné, či minimálně eticky sporné. V medicíně se znovu začíná diskutovat o smrti a umírání, o což se zasloužili autoři jako byl John Fletcher[11], Herman Feifel, či Elizabeth Kübler-Rossová[12]. Nové možnosti v oblasti transplantací pak v 60. letech otevřely otázky pro možnost nového určování smrti, což vedlo k vytvoření kritéria mozkové smrti[13]. V 70. a 80. letech se objevily první právní případy

zaměřené na otázku odpojování od přístrojové podpory[14], které se zaměřovaly na medicínskou futilitu, ale i případy nezahajování futilní péče[15], dále na otázku adekvátního užití paliativní sedace[16], či odmítání život udržující péče[17].   

Ve shrnutí se tato právně-eticko-medicínská rozhodování nazývají někdy jako tzv. rozhodnutí na konci života (End-of-life decisions, dále též EoLD) a týkají zejména následujících paradigmatických situací:   

1. otázky včasnosti přechodu na paliativní péči, resp. otázky, kdy může být kurativní model opuštěn;  
2. upuštění od život udržující péče;   
3. nezahájení život udržující péče;  
4. hluboká paliativní sedace18;  

Často bylo diskutováno, zda samotná paliativní sedace může vést k urychlení smrti (tzv. hastening death). Většina výzkumů se v současné době kloní k závěru, že samotná paliativní sedace smrt neurychluje (srovnej MALTONI, Marco et al. Palliative sedation therapy does not hasten death: results from a prospective multicenter study. Annals of Oncology. 2009, vol. 20, is. 7, s. 1163 - 1169. Nicméně často bývá hluboká paliativní sedace spojena s některým typem upuštění od život udržující péče a v takovém případě může skutečně dojít k „urychlení“ úmrtí pacienta.   

Všechny tyto otázky jsou v spojovány s otázkou posouzení medicínské marnosti a neúčelnosti[18]. V současnosti je trend řešit tuto problematiku spíše v kontextu tzv. medicínsky přiměřené péče, u níž výraznou roli kromě medicínské indikace hraje také pacientova autonomie, jeho hodnoty, autentická přání a názory.[19]

Rozbor těchto rozhodnutí je v tomto oddílu uveden z toho důvodu, že v úvodní části navrhovaného zákona o paliativní péči, rozhodnutích na konci života a eutanázii je jim věnována poměrně obsáhlá část.[20]

2. Historické souvislosti – aktivní eutanazie a asistované sebeusmrcení  

V minulém oddíle jsme záměrně nezmínili ještě jeden typ rozhodování, které bývá do kategorie EoLD také zařazován. Je jím rozhodování o aktivním ukončení života s cílem zabránit utrpení pacienta – ať už se jedná o aktivní vyžádanou eutanázii22 nebo o tzv. asistované sebeusmrcení (asistovanou sebevraždu)[21]. Ačkoliv v etické rovině nebývá distinkce mezi aktivní eutanázií a asistovaným sebeusmrcením vnímána jako významná, z hlediska právního měly obě tyto formy odlišný vývoj (alespoň co se týče švýcarského a německého přístupu k asistovanému sebeusmrcení) a vycházely z relativně odlišných ideových kořenů. Zatímco snaha legalizovat eutanazii se primárně objevila jako snaha zamezit utrpení pacienta v medicínském prostředí[22], asistované sebeusmrcení neopíralo svou genezi o medicínské situace. Bylo spíše odklonem právních doktrín od křesťanského pojímání sebevraždy jako hříchu[23] a tedy i trestného činu. Základní myšlenka zněla, že není-li sebeusmrcení trestným činem, neměla by jí být ani k němu vedoucí nezištná pomoc. Sankce by měly v takovém případě vyplývat pouze z kanonického, nikoliv světského práva.[24] Beztrestnost se netýkala jen lékaře, ale jakékoliv osoby, která napomáhala druhé z nezištných důvodů a ze soucitu. Z důvodů těchto odlišností jsou od sebe obě formy asistované smrti při stručném rozboru jejich historických souvislostí odděleny a předkládány samostatně.

2.1. Aktivní vyžádaná eutanázie  

Byť etické diskuze o aktivní eutanazii jsou staršího data, první snahy právně upravit beztrestnost aktivní eutanazie nabývají vyšší intenzity od druhé poloviny 19. století. Jedním z důvodů je větší sekularizaci společnosti, která je spojena s koncem doktríny posvátnosti lidského života. Lidský život je již plně v rukou člověka, není mu dán jako nezcizitelný dar od Boha. Mění se vnímání sebevraždy, objevuje se teorie panství nad vlastním tělem. Myšlenka sebe samého („self“), která se objevila v osvícenecké filosofii vede postupně k tomu, že člověk může autonomně rozhodovat o sobě samém. Utváří se nová doktrína nezcizitelného práva určovat si, co se bude dít s mým vlastním tělem i životem.  

Kromě toho se ve filosofických debatách v etice objevuje i nový utilitaristický přístup, zaměřený na utrpení a slast jako základní dva prvky, které jsou spojeny s principem užitku ovládajícím lidské jednání. Vzhledem ke snaze maximalizovat užitek ve společnosti je zdůrazňován nový základní cíl – mírnit utrpení. Posvátný charakter života mizí, pokud je plný utrpení.[25]  To je ještě více spojeno s tím, že léčba bolesti je stále omezená. Na druhou stranu se postupně objevují anestetika a analgetika, nicméně i s jejich užitím se spojuje otázka, zda je neužít k urychlení smrti pacienta, který nesnesitelně trpí. Dlouhodobé utrpení začíná být podle některých myslitelů v rozporu s lidskou důstojností, pokud sám pacient vidí kvalitu svého života jako nedostatečnou a přeje si zemřít.      

Již v roce 1872 předložil lékař Samuel Williams otázku, zda není přípustné zmírnit utrpení pacienta i za cenu zkrácení jeho života, pokud je to na pacientovo výslovné přání.[26] Na základě toho se rozpoutala široká diskuze v anglo-americkém odborném prostředí, jejíž předmětem se stala aktivní eutanázie. Někteří autoři, zejména z náboženských důvodů, eutanázii odmítali. Dalším argumentem odpůrců bylo i to, že by se z lékaře „léčitele“ stal „popravčí“.[27]

Na začátku 20. století se v USA objevily dva návrhy zákonů zabývající se eutanázií. Ačkoliv ani jeden nebyl schválen, lze na nich poukázat na dvě ideové linie, které lze v historii spojovat s eutanázií. První je návrh, který byl předložen v roce 1906 v Ohiu, druhý byl předložen v tomtéž roce v Iowě. Zatímco první byl ideově založen na právu na sebeurčení, když základem byla autonomie pacienta (i lékaře) a měl poměrně moderně nastavené podmínky, za nichž může být eutanazie beztrestná, druhý vycházel z tehdy dominantních eugenických myšlenek a přijímal i žádosti o eutanázii od rodičů či opatrovníků u osob „odporně zdeformovaných“ nebo „beznadějně idiotských“.[28] Od vypuknutí první světové války však debaty v USA na delší dobu ustaly.  

Z podobných myšlenek jako přístup v Iowě vycházely i diskuze o eutanázii v Německu na začátku 20. století. Byla ovlivněna étosem sociálního darwinismu, eugenikou prezentovanou v díle Ernsta Haeckala, rasovou hygienou a také odkazy na národní identitu německého lidu a ducha národa (Volksgeist). Z tohoto podhoubí vzešla teorie „života nehodného žití“, kterou společně utvořili právní expert Karl Bindig a profesor medicíny Alfred Hoche.[29] Ti však ve svém návrhu počítali se souhlasem pacienta nebo souhlasem osoby se zástupčím oprávněním a navrhovali, aby o podmínkách eutanazie rozhodovala komise ex ante, tj. před jejím provedením.  

Nacisté ovšem při jejich pojetí eutanazie nikdy o dobrovolnosti neuvažovali. Dominantní se stala myšlenka spojená se sociálním darwinismem a eugenickou teorií a zejména pak národní čistotou a nadřazeností německého národa. Vžil se termín ozdravný program a uchytila se zásadní myšlenka života nehodného žití, která ovšem byla aplikována nejen na slabomyslné osoby, ale i na osoby „podřadných“ národů. V roce 1933 byl vypracován a přijat „Zákon na ochranu před dědičně zatíženým potomstvem“. Ten nařizoval sterilizace u duševně nemocných a tělesně postižených pacientů. Byl jen předzvěstí dalších činností, které se následně v německém nacistickém režimu odehrály.[30] Program eutanazie (akce T4) ovšem nikdy nebyl kryt zákonem nebo jiným právním předpisem. Neexistovaly proto ani žádné právní podmínky pro poskytnutí eutanazie, vše bylo v konečném důsledku pouhou svévolí vykonávajících lékařů. Celou koncepci „eutanazie“ spojenou s akcí T4 v nacistickém Německu proto nelze z mnoha důvodů považovat za analogickou situaci v druhé polovině 20. století, kdy se rozvinula eutanazie v demokratických státech.[31] Vzhledem k tomu, že toto zkoumání je zaměřeno na ukotvení právních podmínek, které v nacistickém režimu zcela absentovaly, pouze odkazujeme na jiné relevantní zdroje.[32]

Po druhé světové válce se diskuze o eutanázii staly na určitou dobu tabuizované. Kriticky bylo vnímané propojování s eugenickým programem a nucenou eutanázií. Proto idea aktivní vyžádané eutanázie, která se prosazovala v druhé polovině 20. století, byla založena primárně na principu sebeurčení. Jedním z prvních autorů, který připouštěl aktivní vyžádanou eutanázii byl v 50. letech americký etik Joseph Fletcher,[33] v Evropě pak významnou roli sehrála monografie nizozemského etika a lékaře Van den Berga.[34] Oba se zaměřují na otázku smysluplnosti léčby, jejich ideovým východiskem je otázka dobrovolnosti u kompetentních pacientů.  

Van den Bergova monografie měla velký vliv na etické diskuze v Nizozemsku a následně i na samotnou nizozemskou soudní praxi. Byla to právě judikatura v Nizozemsku, která formulovala podmínky beztrestnosti eutanázie. Případ doktorky Postmové  z roku 1973 byl prvním případem, kdy soud vyslovil názor, že za určitých podmínek může být provedení eutanázie beztrestné.[35]

Jednalo se o následující podmínky:  

• pacient je nevyléčitelně nemocný;
• pacient shledává, že jeho utrpení je psychicky nebo fyzicky nesnesitelné;
• pacient vyjádří opakovaně svou vůli zemřít;
• příjemcem žádosti je lékař, a to nejlépe lékař odpovědný za léčbu;

Znalec v případu doporučoval i zanesení podmínky, že pacient je v terminálním stadiu nemoci, tu však soud odmítl jako neodůvodněnou. Podle názoru soudu v mnoha případech nevyléčitelných nemocí nebo smrtelných úrazů, spojených s vážným utrpením, se nemusí jednat o terminální stadium a tito lidé mohou žít ještě po řadu let.

Následovalo několik dalších rozhodnutí, nicméně zásadním milníkem bylo rozhodnutí Nejvyššího soudu Nizozemska v roce 1984 ve věci doktora Schoonheima, kdy Nejvyšší soud sjednotil judikaturu a potvrdil, že eutanázie při splnění předem daných podmínek může být hodnocena jako právně přípustné jednání. Kromě výše uvedených podmínek bylo také nutné konzultovat druhého lékaře, v dané situaci nesměla existovat žádná dostupná metoda, která by pacientovi mohla pomoci, pacient musel být náležitým způsobem informován.   

To byl významný milník - tato změna posunula diskurz v závěru života směrem k „sebe-řízenému umírání,“ v němž hraje umírající jedinec mnohem významnější, aktivní roli než v dřívějších dobách při rozhodování o tom, jak a kdy jeho smrt nastane. V tomto změněném pohledu již umírání není něco, co se vám děje, ale něco, co sami činíte.“[36]  

Raphael Cohen-Almagor na základě průzkumů v Nizozemí vypočítal, že z trestních stíhání, která byla zahájena od roku 1981 do roku 1997 pro trestné činy podle článku 293 (usmrcení na žádost) a článku 294 (účast na sebevraždě), jich pouze 20 skončilo soudním rozhodnutím, v ostatních případech prokuratura sama řízení zastavila.[37]

Zákon o přezkumu ukončení života na žádost a pomoci při sebevraždě (Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding), který nabyl účinnosti v dubnu roku 2002 tak již byl jen potvrzením započatého judikatorního vývoje.   

Dále čtěte zde.

---